PREMESSE
Per l’ingresso del personale medico nel servizio sanitario nazionale Italiano, le vigenti norme richiedono che i professionisti siano in possesso, non solo della laurea ed abilitazione all’esercizio professionale, ma anche di un diploma di specializzazione o del diploma di formazione specifica in medicina generale in base al settore di lavoro scelto.
RELATIVAMENTE ALL’ASSISTENZA OSPEDALIERA
Il contratto nazionale di riferimento è quello della Dirigenza Medica e Veterinaria del SSN, contratto del pubblico impiego che prevede diverse “discipline concorsuali” per il cui accesso è appunto necessario un diploma di specializzazione nella disciplina messa a bando o in una disciplina ritenuta equipollente o affine secondo specifiche tabelle definite dal Ministero della Salute. I requisiti per l'accesso all'esame concorsuale sono quindi diploma di laurea, l' abilitazione all'esercizio professionale, l' iscrizione all’OMCeO e la specializzazione nella disciplina oggetto del concorso o in equipollente o affine.
Le uniche eccezioni sono i medici che già esercitavano al tempo di introduzione del requisito di specializzazione per la disciplina già esercitata.
Alcune “discipline”, da non confondersi con i “diplomi universitari di specialista”, vedono più diplomi di specializzazione considerati equipollenti o affini ai fini dell’ammissione a quella specifica classe di concorso, altre invece no, il tipico esempio sono Anestesia e Radiologia che non vedono equipollenze o affinità, mentre altre branche come Medicina Interna, Malattie infettive, Cardiologia, prevedono che possano accedere al concorso specialisti in piu' branche differenti.
La più estesa raccolta di equipollenze e affinità riguarda ad oggi “Medicina e Chirurgia d’ Accettazione e Urgenza”, detta anche MCAU, disciplina dedicata alla copertura dei sistemi di pronto soccorso e medicina d’urgenza secondo il DM70/2015, Regolamento degli Standard di Assistenza Ospedaliera. MCAU ha ben 42 diversi diplomi di specializzazione universitaria che risultano tecnicamente utili all'ammissione alla selezione concorsuale.
Sebbene si sia portati a pensare che vi sia una corrispondenza tra le “discipline concorsuali”, che sono “contenitori amministrativi” ed i relativi “diplomi di specializzazione universitaria” che sono invece diplomi, questo non e’ proprio vero in assoluto, esistono infatti discipline il cui nome non è mai apparso tra i diplomi di specializzazione universitari disponibili e paradossalmente, scuole di durata diversa in termini di anni di studio e sotto il profilo contenutistico, danno talvolta accesso al medesimo tipo di concorso. Un esempio classico è proprio Medicina e Chirurgia d' Accettazione e Urgenza, alla quale si accede sia che si siano frequentati 5 anni di scuola universitaria di specializzazione in Medicina d' Emergenza Urgenza, sia che se ne siano fatti 4 di Geriatria.( Ricordiamocelo..... i rianimatori ironicamente non possono accedere!!!!)
Tornando al Pronto Soccorso, nonostante questo ampio raggio di 42 equipollenze e affinità, questa risulta una delle discipline più carenti in assoluto da oltre 15 anni, nessuno più vuole lavorarci per via di numerosi fattori tra cui non di poco conto sono le condizioni di lavoro cui sono costretti i professionisti. In gran parte della penisola, i posti da dipendente ospedaliero di questa disciplina sono andati per anni deserti e sono stati coperti con il ricorso ripetuto a contratti atipici e mediante forzature di convenzioni di altri settori con sistemi ai limiti della liceità, generando annose e intricate problematiche di copertura assicurativa e medico legale per medici, spesso neolaureati, che si son lasciati convincere a coprire determinate funzioni seppur privi di specializzazione.
Nella odierna realtà quotidiana accade di trovare molti colleghi che lavorano da anni all’interno dei DEU (dipartimento emergenza urgenza), e quindi non solo in pronto soccorso ma anche nei reparti come la medicina d’urgenza, con contratti di convenzione della medicina generale, con libere professioni, con cococo, e con ogni altra invenzione amministrativa per recuperare personale, cooperative incluse.
E' avvenuto in alcuni posti che addirittura che professionisti con contratto 118, non abbiano in alcuni casi mai nemmeno visto un mezzo 118 o lavorino dove non sono presenti mezzi 118 medicalizzati!
VENIAMO ORA ALL’ASSISTENZA TERRITORIALE
Tipicamente per questa in Italia si utilizzano forme contrattuali diverse da quelle del pubblico impiego, forme più flessibili e funzionali alla copertura della complessità del territorio. Il cardine sono figure libero professionali inserite in un contesto di para subordinazione operanti secondo convenzioni nazionali, o accordi collettivi nazionali (ACN).
Per tale area dell’assistenza sono presenti fondamentalmente due grandi accordi quadro che sono l’ACN per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale e l’ACN per la disciplina dei rapporti con gli specialisti ambulatoriali e le altre professionalità quali biologi chimici e psicologi.Se per la parte relativa agli specialisti, tutto sommato, le criticità sono limitate al numero di specialisti disponibili, per i settori della medicina generale la situazione è decisamente fuori controllo.
La medicina generale, spesso erroneamente scambiata con la sola medicina di famiglia o tecnicamente : “assistenza primaria”,, è in realtà un contenitore molto più ampio, complesso ed articolato: comprende infatti diversi settori parte del sistema di sicurezza sociale della nazione.
Assistenza Primaria (Medicina di Famiglia)
Continuità Assistenziale (Guardia Medica)
Emergenza Sanitaria Territoriale (Servizio di emergenza e soccorso 118)
Medicina dei Servizi Territoriali (Medici vaccinatori, prelevatori, trasfusionisti etc…)
Medici addetti alla sanità penitenziaria
Tutti i settori della medicina generale sono sottoposti alla medesima disciplina comunitaria (direttiva 36/2005/CE e al relativo recepimento italiano avvenuto tramite il decreto legislativo 368/1999 e la 206/2007 in quanto inquadrati come Medicina Generale secondo la 502/92)
Tutti i medici operanti nel grande sistema della medicina generale, ai sensi della direttiva UE e secondo l’articolo 21 del Decreto legislativo 368/1999 sono sottoposti al medesimo prescritto: “1. Per l'esercizio dell'attività di medico chirurgo di medicina generale nell'ambito del Servizio sanitario nazionale è necessario il possesso del diploma di formazione specifica in medicina generale fermo restando la validità degli attestati già rilasciati ai sensi del decreto del Ministro della Sanità di concerto con il Ministro della Pubblica Istruzione 10 ottobre 1988, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana, serie generale n. 267 del 14 novembre 1988 e del decreto legislativo 8 agosto 1991, n. 256.”
per poter esercitare le funzioni di medicina generale, quindi, i medici sono obbligati al possesso di uno tra i seguenti requisiti:
Essere in possesso del diploma di formazione specifica in medicina generale
Essere in possesso del diritto acquisito ad esercitare secondo la direttiva UE: ovvero abilitazione prima del 31/12/1994 (diritto acquisito art. 30 della direttiva 36/2005/CE)
Per gli effetti del DL Semplificazione, temporaneamente, fino al 31/12/2021, anche i corsisti del Corso di formazione specifica in medicina generale sono stati autorizzati all’ esercizio sulla base della discrezionalità concessa agli stati membri dalla direttiva 36/2005/CE.
Come si può vedere dai grafici che seguono, elaborati grazie allo staff di SNAMI Emilia Romagna, le zone carenti in Regione Emilia Romagna da molti anni lasciano scoperte sempre più zone.
Il sistema delle “zone carenti, da molti anni non riesce a saturare i posti, lasciando vacanti molte titolarità che come tali, nel sistema attuale, sono assegnabili solo a medici in possesso di diploma o di equipollenza. Ma i posti scoperti che fine fanno? Ebbene, come vedremo piu' avanti, per un meccanismo distorto, sono coperti da medici spesso privi dei titoli, che esercitano la medicina generale, ma a tempo determinato, con lo stesso contratto, stipendio, contribuzione.
Nell’Assistenza Primaria il sistema ha retto sino al 2016-2017 (in blu ile zone vacanti pubblicate sul BUR, in giallo quelle assegnate e in rosso le zone rimaste vacanti senza alcun medico che abbia accettato il posto) peggiorando negli anni successivi:
Nel 2019 sono andati deserti talmente tante Zone Vacanti che si è reso necessario bandire una ulteriore sessione rispetto a quella annuale prevista dal nuovo ACN 2018
Per quanto riguarda la Continuità Assistenziale (ex-Guardia Medica) la situazione è cronicamente critica, ma tende a peggiorare nel tempo:
Discorso simile per quanto riguarda i medici dell’Emergenza Sanitaria Territoriale, dove purtroppo si è ripreso a pubblicare le zone carenti solo dal 2° semestre del 2016, ma come si può vedere dal grafico, l’andamento nel tempo è simile ai settori precedenti , la grande differenza viene dal fatto che per questo settore i posti si coprono con un corso regionale piu’ snello, che pero’ genera solo posti da precario in quanto manca a quasi tutti i medici in servizio il diploma di formazione triennale in medicina generale, che sarebbe la base per acquisire poi il corso di idoneità all’emergenza (dati dal 2016 in quanto prima la regione ER non pubblicava i posti…) :
IN ASSENZA DI PERSONE TITOLATE IN GRADUATORIA, COME SI SONO POTUTE COPRIRE QUESTE VORAGINI DI ORGANICO?
l’Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con la medicina generale aveva previsto alcune clausole eccezionali, divenute prevalente meccanismo di copertura, che derogavano al principio della necessità di un titolo di formazione per l’esercizio delle funzioni di medicina generale, consentendo, straordinariamente, in carenza di personale titolato, di attribuire incarichi temporanei, per non oltre 12 mesi, a medici non in possesso dell’attestato di formazione specifica.
Tale previsione, nel tempo, è stata trascurata nel monitoraggio di utilizzo e negli anni a mano a mano che i medici “titolati” sono venuti meno, partendo dai settori “meno appetibili” e peggio retribuiti come la guardia medica e il 118, gli stessi posti sono stati coperti da medici privi dei titoli e spesso della formazione, inseriti in servizio in contingenti sempre crescenti, senza che alcuno si preoccupasse di risolvere strutturalmente il problema di completamento della formazione e dei titoli.
La situazione ormai si trascina da oltre 15 anni e queste centinaia di medici in servizio hanno maturato anni e anni di servizio, nel precariato cronico, ma soprattutto non potendo formarsi per acquisire il diploma autorizzativo ad esercitare il lavoro che di fatto esercitavano su incarico pubblico.
La letale combinazione di pochi posti di formazione e della incompatibilità normativa nella frequenza del corso di formazione specifica in medicina generale, (incompatibilità di fatto rivista grazie dal DL semplificazione per un periodo limitato di tempo).
Si sarebbe potuto prevenire o risolvere sin dal 2006 il problema, attivando mediante semplice comunicazione al ministero, il corso di formazione specifica in medicina generale con modalità part time, ma le resistenze di tante amministrazioni regionali non hanno mai fatto attivare tale opzione, portandoci ad oggi.
Le regioni, anche quando espressamente richiesto ad alcune di esse, hanno preferito non attivare i part time che avrebbero permesso ai medici in servizio di formarsi e lavorare nelle aziende sanitarie della regione. Cosi' facendo le Regioni hanno creato di fatto due contingenti di professionisti: quelli che studiavano e non potevano lavorare, e quelli che lavoravano tenendo caldo a chi nel mentre si formava, ma i posti non erano mai sufficienti cosicchè il problema non si e' mai contenuto ma e' esploso. Inoltre, se chi garantiva i servizi, fosse entrato in formazione, avrebbe dovuto licenziarsi e rinunciare allo stipendio, magari quando gia' con famiglia, per una inadeguata borsa di studio.
Non di poco conto in questo panorama l’età di laurea di un medico, oltre i 26 anni in media quando tutto viene fatto nei tempi, per la medicina generale una borsa di studio lorda annua di 11603 euro ha reso per molti economicamente insostenibile il pagare un affitto o il metter su famiglia, e mano a mano che gli anni sono passati si sono cumulati centinaia di medici in servizio privi dei titoli che di fatto oggi sono indispensabili alla continuità dell’assistenza su tutto il territorio regionale. La pandemia COVID ha dimostrato molto bene questo fenomeno.
Nel recente passato il primo tentativo nazionale di sistemare la voragine di organico, consapevoli di questi problemi, si è concretizzato (con molte resistenze su base nazionale) tramite il DL Calabria. Come testimoniano la recenti graduatorie “DL Calabria” pubblicate , attualmente sono diverse centinaia i medici precari della medicina territoriale che tengono aperti i servizi pubblici essenziali, immersi in un “precariato a tempo indefinito”, sempre pronti a essere sostituiti da un eventuale titolare che dovesse comparire. Questi medici in alcuni casi hanno anche oltre 15 anni di servizio con incarichi pubblici del servizio sanitario regionale, rigorosamente di 3 o 6 o 12 mesi.
Stante il contesto globale della Medicina Generale, la situazione del sistema di emergenza urgenza 118 divenuto ingestibile, molte regioni hanno avviato almeno per l'emergenza urgenza percorsi di sanatoria, tra queste il PIemonte, la Toscana, l' Emilia Romagna, la Puglia. trasformando alcuni dei medici 118 precari da almeno 2 anni, in posizioni a tempo indeterminato.
Le sanatorie ssvincolate dal coraggio di risolvere a livello nazionale i problemi, hanno pero' intricato ancora di piu' gli scenari e reso ancor piu' complesso il managment.
Non conferendo né il diploma né il diritto acquisito ad esercitare il lavoro che da anni e anni esercitano su incarico del servizio pubblico, si sono create disparità di trattamento e vicoli ciechi. Taluni medici infatti risultano bloccati nell’accesso alle graduatorie regionali che gli sarebbero necessarie per cambiare settore convenzionale se un domani volessero farlo una volta maturato il punteggio necessario e di fatto si vedrebbero privati della possibilità di variare lavoro, con il rischio di intrappolamento nel sistema emergenza fino a 70 anni di età.
Il virtuoso meccanismo che prevedeva di far iniziare i giovani medici in settori ove “farsi le ossa” come emergenza urgenza, carceri, etc… per poi nella seconda e terza età lavorativa portare tali competenze e professionalità anche nell’assistenza primaria, verrà meno, salvo interventi, per questi professionisti operanti in Regione Emilia-Romagna.
Il fenomeno sta ulteriormente evolvendo e diffondendo a molti altri ambiti dell’assistenza ospedaliera, di poche settimane fa la disperata richiesta dell’ Azienda USL della Romagna, di coprire posti come da bando qua sotto emesso, utilizzando le graduatorie aziendali della medicina generale, dove la stragrande maggioranza dei medici sono solo laureati e abilitati e senza ulteriori titoli e formazione. Tali graduatorie, preparate per il servizio di guardia medica territoriale, vengono esplorate per cercare di attribuire incarichi precari per coprire i buchi degli organici ospedalieri, e tali medici non possono durante questi incarichi formarsi per acquisire il titolo utile a rimanere poi a stabilizzarsi in ospedale.
Conclusioni e idee per uscire dal pantano
Senza ulteriori e noiosi tecnicismi, quel che si puo' dire e' che I MEDICI NON MANCANO, mancano i medici formati, e mentre quelli non ci sono per i concorsi, qualcuno dice che mancano i medici commettendo una imperdonabile inesattezza: I MEDICI CI SONO, BASTA FORMARLI E INQUADRARLI, inutili le lacrime da coccodrillo.
Oggi sperare di utilizzare lo stesso set di regole per uscire da questo caos è utipistico. Con le incompatibilità esistenti, l'inibizione dell' attività lavorativa, se anche si avessero sufficienti posti di formazione per tutti (e non ci sarebbero in ogni caso, data la capienza massima delle reti formative), si bloccherebbero i servizi del SSN che oggi sono tenuti aperti da migliaia di medici senza titoli. Il COVID ne ha dato riprova, quanti gli specializzandi e i medici USCA incaricati ancorche' non specialisti?
Servono percorsi di riordino strutturali di entrambi i sistemi di formazione, centrandoli non piu' sui titoli ma sulle competenze, certificando le stesse mediante un sistema elettronico nazionale o un sistema omogeneo gestito da regioni e università, che consenta di recuperare il terreno perso. Il sistema delle competenze vede le stesse maturate sia in italia nel pubblico che nel privato, sia nell'universita' che nelle aziende sanitarie e ospedaliere, è necessario concentrarsi quindi sui contenuti e non piu' cosi' tanto sulla sola forma.
Formazione lavoro, certificazione delle competenze e abilità, spinta alla formazione teorica anche con metodiche avanzate e a distanza, log book, sono le parole chiave necessarie cui deve seguire un riordino della normativa concorsuale di accesso al SSN