Dal Sistema Sanitario pubblico e universalistico al paradosso della “prescrizione di sistema”

Il paradosso a cui si puo’ arrivare nella medicina socializzata o come la chiamano in altri paesi “socialized medicine” nei meccanismi che regolano la prescrizione farmaceutica a carico del Servizio sanitario nazionale.

Anche in questo caso il punto di partenza è ragionevole: le risorse pubbliche sono limitate, i farmaci hanno costi differenti e un sistema universalistico deve impedire sprechi, prescrizioni inappropriate e diseguaglianze nell’accesso alle cure. Nessun servizio sanitario pubblico (e probabilmente anche privato) può rimborsare indiscriminatamente qualsiasi trattamento per qualsiasi paziente, prescindendo dalle evidenze disponibili, dal rapporto tra benefici e rischi e dalla sostenibilità economica.

Il problema sorge quando questo necessario governo delle risorse si trasforma in una progressiva sostituzione del giudizio clinico individuale con una decisione amministrativa standardizzata.

Le Note AIFA rappresentano bene questa tensione. Esse non stabiliscono semplicemente se un farmaco sia efficace o indicato, ma definiscono le condizioni nelle quali il suo costo può essere posto a carico della collettività. La libertà prescrittiva del medico rimane formalmente esistente, ma può diventare concretamente inefficace: il medico può anche ritenere che un determinato farmaco sia la scelta migliore per quello specifico paziente, ma, se il caso non rientra nei criteri amministrativi di rimborsabilità, il trattamento resta a carico dell’assistito e anche laddove esista indicazione terapeutica o preventiva solida, in assenza di altri sistemi di copertura privata, il cittadino deve pagare trattamente appropriati ed efficaci di tasca sua, o come si dice oggi: “out of pocket”.

La distinzione giuridica tra prescrivibilità e rimborsabilità è corretta, ma dal punto di vista sostanziale può essere quasi artificiosa. Per una persona che non è in grado di sostenere il costo del trattamento, un farmaco non rimborsabile è spesso un farmaco non realmente accessibile. La libertà terapeutica viene quindi conservata sulla carta, mentre viene limitata attraverso il meccanismo economico.

La Nota AIFA 100, un esempio, tra tanti, è relativa a diverse classi di farmaci per il diabete mellito di tipo 2, costituisce un esempio emblematico, pur essendo stata progressivamente semplificata. Dal luglio 2025 è stato eliminato l’obbligo della scheda di valutazione e prescrizione per gli inibitori di SGLT2 e DPP4, ed è stata ampliata la possibilità per medici di medicina generale e specialisti del SSN di prescrivere le associazioni tra i medicinali compresi nella Nota. Rimane invece l’obbligo della specifica scheda per gli agonisti recettoriali del GLP-1 e per i doppi agonisti GIP/GLP-1. Tutti questi medicinali restano comunque sottoposti alle condizioni di rimborsabilità previste dalla Nota 100 che quindi ne limita la rimborsabilità solamente ad alcune delle indicazioni per cui questi farmaci sono certamente appropriati ed efficaci e all’interno di quelle approvate, secondo criteri specifici che portano a paradossalmente a dover seguire dei percorsi e tappe amministrativamente cogenti pur se non clinicamente obbligate a meno di dichiarazioni di intolleranza rispetto ad altre molecole etc…

La Nota 100 ha certamente ampliato, rispetto al sistema precedente, le possibilità prescrittive della medicina generale. La stessa AIFA l’ha presentata come uno strumento per favorire l’appropriatezza, la prevenzione delle complicanze cardiovascolari e renali e il ruolo del medico di medicina generale nella gestione del diabete. Sarebbe quindi inesatto descriverla esclusivamente come un divieto o come una misura concepita soltanto per ridurre la spesa.

Ciò non elimina, tuttavia, la questione di fondo. Il medico non decide più soltanto quale sia il trattamento clinicamente migliore. Deve decidere quale trattamento sia contemporaneamente clinicamente appropriato, amministrativamente ammesso, documentalmente giustificabile e finanziariamente compatibile con le regole stabilite dal sistema.

La prescrizione cessa così di essere un rapporto lineare tra medico, paziente ed evidenza scientifica. Entra in questo rapporto un terzo soggetto: l’apparato regolatorio, che stabilisce anticipatamente quali caratteristiche del paziente consentano di accedere a una determinata terapia a carico della collettività.

Il medico può quindi trovarsi di fronte a due diverse risposte:

• la terapia che ritiene migliore per quella persona;

• la terapia che il sistema è disposto a finanziare per una persona appartenente a quella categoria.

Le due risposte possono coincidere, ma non necessariamente coincidono sempre e si passa quindi dal paziente concreto al paziente amministrativo

Il sistema sanitario deve inevitabilmente ragionare per popolazioni, medie, categorie di rischio e rapporti costo-beneficio. Il medico, invece, incontra una persona concreta, con una storia clinica, preferenze, comorbilità, precedenti fallimenti terapeutici, capacità di adesione e aspettative individuali.

L’apparato regolatorio costruisce il “paziente medio” per il quale una terapia è ritenuta appropriata e sostenibile. Il clinico deve curare il paziente reale, che può non coincidere perfettamente con quel modello.

Nasce così una nuova figura: il paziente amministrativo. Non è definito soltanto dalla diagnosi e dalle condizioni cliniche, ma dal possesso dei requisiti necessari per accedere a una determinata prestazione o a uno specifico farmaco.

La domanda non è più soltanto: Qual è la terapia migliore per questa persona? Diventa anche: Questa persona possiede i requisiti stabiliti dal sistema affinché la terapia migliore sia rimborsabile?

Il rovesciamento non è marginale. Il medico rischia di trasformarsi da professionista che formula una decisione individuale a certificatore dell’appartenenza del paziente a una categoria amministrativa.

Il sacrificio individuale deciso collettivamente

Ogni medicina pubblica comporta una qualche forma di allocazione delle risorse. Il vero problema non è negare questa necessità, ma stabilire chi debba sostenere il costo delle decisioni collettive e chi abbia il potere di definirne i limiti.

Quando una terapia più efficace, più tollerabile o più adatta alle caratteristiche di una persona non viene rimborsata, il risparmio è collettivo, ma il sacrificio è individuale.

Il sistema registra una riduzione della spesa farmaceutica; il singolo paziente, invece, può ricevere una terapia meno adatta, affrontare maggiori effetti indesiderati, ottenere un controllo meno soddisfacente della patologia oppure essere costretto a pagare personalmente il trattamento ritenuto preferibile.

I benefici del contenimento della spesa vengono distribuiti sull’intera popolazione. Gli eventuali svantaggi clinici si concentrano, invece, sulla persona alla quale viene negato l’accesso gratuito alla scelta terapeutica ritenuta migliore.

È questa asimmetria che dovrebbe essere resa esplicita. La formula della “sostenibilità” tende a presentare la decisione come neutrale e tecnica, mentre contiene una scelta politica e morale: si stabilisce quale beneficio individuale possa essere sacrificato per ottenere un vantaggio economico collettivo.

Il paziente, tuttavia, partecipa raramente a questa valutazione. Non decide quale peggioramento possibile sia disposto ad accettare per contribuire alla sostenibilità del sistema. Il bilanciamento tra interesse individuale e interesse collettivo viene effettuato da commissioni, agenzie, amministrazioni e strutture regionali. Il sistema decide per lui quale rinuncia sia ragionevole.

Una libertà prescrittiva soltanto formale

Si potrebbe obiettare che il medico resta libero di prescrivere e che il paziente resta libero di acquistare il farmaco. Ma una libertà condizionata dalla capacità economica non è una libertà uguale per tutti.

Il cittadino con maggiori disponibilità può sottrarsi alla decisione collettiva e acquistare la terapia consigliata nonostante sia costretto a pagare anche per il sistema sanitario collettivo. Il cittadino con minori risorse deve accettare la terapia rimborsata dal sistema parimenti dovendosi accollare gli oneri dello stesso sistema pubblico.

Si crea così un paradosso: uno strumento costruito per garantire equità può produrre una nuova diseguaglianza. La medicina pubblica offre a tutti il trattamento amministrativamente riconosciuto, mentre la possibilità di ricevere il trattamento individualmente preferibile può dipendere dal reddito.

Il rischio è che il principio universalistico venga reinterpretato non come garanzia per tutti delle migliori cure ragionevolmente disponibili, ma come garanzia per tutti del medesimo paniere di cure deciso centralmente. L’uguaglianza viene raggiunta uniformando il trattamento, non necessariamente massimizzando la libertà di scelta.

Il medico come agente del sistema

In questa impostazione cambia anche il ruolo del medico. Egli non è più soltanto il fiduciario del paziente, ma diventa contemporaneamente un agente del sistema sanitario, ed e’ facile capire oggi come mai tanta parte della politica ha voluto negli anni tentare di “addomesticare” i medici nella “dipendenza pubblica” piuttosto che nell’esercizio liberale della professione in forma autonoma.

Quel medico pubblico oggi non fa solo il medico del paziente ma deve tutelare la salute della persona che ha davanti rispettando i limiti e perimetri e obiettivi di appropriatezza, vincoli di spesa, percorsi regionali, indicatori prescrittivi e controlli amministrativi. Queste due funzioni possono convivere, ma possono anche entrare in palese conflitto.

Quando ciò accade, il medico si trova in una posizione eticamente e deontologicamente difficile: deve spiegare al paziente che esiste una terapia che ritiene migliore, ma che la collettività non è disposta a finanziare nel suo caso; oppure deve orientare direttamente la scelta verso ciò che è disponibile, evitando persino di prospettare alternative che il paziente difficilmente potrebbe permettersi.

Progressivamente il professionista può interiorizzare il vincolo. Non pensa più prima alla migliore terapia e poi alla sua rimborsabilità. Impara a considerare fin dall’inizio soltanto le possibilità che il sistema mette a disposizione.

È qui che nasce la vera “prescrizione di sistema”: non necessariamente un ordine esplicito, ma una delimitazione preventiva dell’orizzonte clinico. Il medico finisce per prescrivere non ciò che sceglierebbe in condizioni di piena autonomia professionale, ma ciò che può essere prescritto senza ostacoli, contestazioni, piani, schede, verifiche o costi per il paziente.

Una medicina pubblica autenticamente orientata alla persona dovrebbe dire con trasparenza: Questa è la terapia che il sistema può garantire ordinariamente. Se nel tuo caso esistono ragioni cliniche specifiche per una scelta diversa, devono poter essere valutate realmente e non semplicemente respinte perché non rientrano nel percorso standard.

Il punto, ancora una volta, non è negare la solidarietà collettiva. È impedire che la solidarietà venga utilizzata come giustificazione per sottrarre progressivamente al paziente e al medico ogni spazio di decisione individuale.

La collettività ha il diritto e il dovere di governare le proprie risorse. Ma dovrebbe farlo ricordando che quelle risorse esistono per curare persone concrete, non per costringere le persone concrete a conformarsi alle esigenze del sistema.

Se cosi’ non è, allora sarà inevitabile che subentrino via via altri sistemi, come quelli assicurativi, a cui il singolo o piccole collettività potrebbero volersi affidare per ricevere ciascuno individualmente il miglior trattamento per l’individuo concreto, abbandonando le logiche mutualistiche e di solidarietà collettiva.

Originariamente pubblicato il 16 luglio 2026 su Il Substack di Roberto Pieralli MD