“I protocolli sono una cosa utilissima fino a quando non trovi un paziente a cui non vanno bene.” - pensiero critico sul campo nel 118

“I protocolli sono una cosa utilissima fino a quando non trovi un paziente a cui non va bene.” — dal taccuino di un medico dell’Emergenza Territoriale

I protocolli salvano vite perché standardizzano ciò che è ripetibile. Ma il 118 vive nell’irriducibile: scene caotiche, informazioni incomplete, fisiologie e patologie che non leggono le linee guida né conoscono le consensus conferences…

Lì serve pensiero critico, CRM e leadership che autorizzi a deviare in modo sicuro e motivato dal protocollo quando il paziente reale lo impone. Per questo motivo i sistemi franco-tedeschi (e italiano) hanno scelto per il soccorso sanitario di livello Advanced di costruire equipe non solo con personale tecnico ed infermieristico, ma anche con Medici che per la natura della loro formazione dovrebbero essere le figure deputate a interpretare la complessità, fare sintesi delle raccomandazioni, delle linee guida, della scienza dei meccanismi fisiopatologici e di tutti quegli scenari in cui ancora tutta questa “evidence” non esiste.

I protocolli sono indispensabili – finché lo sono – perché?

L’approccio protocollare è una trasposizione di conoscenze ed evidenze medico-scientifiche in una logica di generalizzazione, e ogni generalizzazione ha alcuni vantaggi pur perdendo l’individualità di approccio:

• Riduzione della variabilità ingiustificata: stessi problemi → stesse risposte, soprattutto per manovre tempo-sensibili.

• Sicurezza e training: checklist, sequenze ABCDE, algoritmi ALS/BLSD riducono errori e carico cognitivo sotto stress. Un’ancora e un “maniglione antipanico” cui aggrapparsi in condizioni critiche.

• Comunicazione: un linguaggio comune tra CO118, equipaggi, PS e centrali operative.

Il limite? Che la realtà non è un trial clinico: comorbidità, vincoli ambientali, risorse variabili, tempi di accesso all’ospedale, vie aeree “non textbook”, scene non sicure. Ogni paziente è un caso e quindi non necessariamente si adatta alle linee guida studiate in contesti generalmente più controllati. Qui conta la formazione, la preparazione e lo “scope of practice” della professione chiamata ad agire: tecnica o professionale? Chi ha formazione e autorizzazione ad adattare e cucire un vestito su misura al paziente, chi invece ha quel modello di vestito e lo applica con la minima variabilità della taglia, anche se il taglio di quel “vestito” veste male.

Dove il protocollo si inceppa

1. Informazioni incomplete: la decisione arriva prima dei dati completi.

2. Situazioni atipiche: presentazioni “strane” (anziani, polipatologici, ipossiemici “silenziosi”).

3. Contesto operativo: montagna, meteo, tempi di trasporto, viabilità, risorse limitate.

4. Rischio dinamico: ciò che è giusto al minuto 0 non lo è al minuto 8, probabilità di evoluzione e accettabilità e gestibilità o meno della complicanza probabile.

Il ponte: pensiero critico operativo

Nelle prime fasi, applico tre domande in 30 secondi: Che cosa so? (dati minimi affidabili) • Che cosa non so? (lacune pericolose) • Che cosa può uccidere adesso? (minacce immediate da trattare “prima di tutto”).

Poi uso un FOR-DEC adattato (aviation → 118): Fatti → Opzioni → Rischi/benefici → Decisione → Esecuzione → Controllo (re-valutazione e debrief).

Deviare in sicurezza significa: motivare clinicamente (“perché” legato alla fisiologia e fisiopatologia del paziente, non alla pancia); condividere con il team (CRM, closed-loop, challenge-response); documentare.

Team e comunicazione: CRM che funziona

• Parola del dubbio legittimata: chiunque può “sfidare” l’azione se vede un pericolo.

• Closed-loop: ogni ordine ripetuto e confermato; niente ambiguità.

• 10-second pause: fermare, respirare, allineare (quando la scena lo consente).

• Seconda occhiata designata: uno del team guarda solo il quadro d’insieme.

Formazione che serve davvero

Simulazioni ad alta fedeltà con scenari sporchi, informazioni mancanti, pressioni realistiche. Debrief strutturati (caldi e freddi): cosa ha guidato la decisione? Quali bias? Cosa rifarei? Problem-based learning: partire dal caso, non dal capitolo del manuale.

Leadership e cultura

Just culture: premia il giudizio motivato, non l’obbedienza cieca. Spazio al dissenso: il silenzio costa caro. Metriche sane: più che “aderenza percentuale”, contano deviazioni giustificate e near-miss analizzati.

Conclusione

I protocolli sono la rete: ci tengono quando cadiamo. Ma la medicina di emergenza territoriale è camminare su un terreno che cambia sotto i piedi. Servono protocolli solidi e professionisti capaci di pensare in fretta, in modo analitico ed etico, pronti a spiegare — e documentare — quando e perché hanno scelto una strada diversa per salvare una vita.

Il modello di skill-mix europeo (équipe medico-infermiere, con l’integrazione di profili paramedicali dove previsti) sposa un approccio dinamico e flessibile: non professionisti “automatici” che eseguono un algoritmo, ma operatori capaci di adattare il piano al paziente reale, al contesto e all’evoluzione della scena. Questo modello esalta la logica di team, il Crew Resource Management (CRM) e la comunicazione strategica: ruoli chiari, leadership condivisa, challenge-response, closed-loop, capacità di riallineo rapido e di rivalutazione continua rendono le decisioni più sicure e i risultati più solidi.

Perché questo accada, la formazione di medici e infermieri dell’emergenza deve includere, in modo strutturale e ricorrente: competenze cliniche e decisionali (ragionamento clinico avanzato, medicina basata sulla fisiopatologia, risk-benefit operativo, riconoscimento dei bias cognitivi, schemi FOR-DEC/TDODAR); team, CRM e comunicazione (closed-loop communication, briefing/debriefing strutturati, 10-second pause, leadership adattiva, “speak-up” sicuro, coordinamento inter-agenzia); etica, legale e qualità (just culture, documentazione delle deviazioni giustificate, sicurezza del paziente, audit clinici, after-action review); resilienza e benessere (stress inoculation training, gestione della fatica, supporto psicologico peer-to-peer, igiene del sonno e turnistica).

In sintesi: protocolli solidi + pensiero critico + team competenti. È questo il cuore del modello europeo: trasformare linee guida in cura adattativa, dove ogni decisione è condivisa, tracciabile e rivedibile. Investire in questa forma di professionalità mista e nella relativa formazione non è un vezzo, ma la condizione per salvare più vite con maggiore sicurezza, oggi e domani.

Riferimenti essenziali

1. Scriven & Paul, Critical Thinking… (1987). 2. U.S. Fire Administration, Firefighter Fatalities… (2018). 3. Tavares W. et al., Prehosp Emerg Care 2020;24(1):87–96. 4. Salas E. et al., Jt Comm J Qual Patient Saf 2006;31(7):363–71. 5. NFPA 1500 (2021). 6. Cook DA. et al., JAMA 2011;306(9):978–88. 7. Mills B. et al., Australas J Paramedicine 2016;13(3).

Originariamente pubblicato il 10 settembre 2025 su Il Substack di Roberto Pieralli MD