Decreto Schillaci e Medicina Generale: Come si potrebbe risolvere a mio avviso

In questi giorni il dibattito sulla riforma della medicina generale è letteralmente esploso. Social, chat, gruppi professionali, organizzazioni sindacali, prese di posizione più o meno istituzionali: tutti discutono, tutti commentano, tutti cercano di capire dove si stia andando. E, come spesso accade quando il tema è rilevante, il rischio è quello di ridurre tutto a uno slogan.

Dipendenza sì. Dipendenza no. Convenzione sì. Convenzione no. Ma la realtà, purtroppo o per fortuna, è molto più complessa.

Il problema della medicina generale oggi non si risolve semplicemente cambiando etichetta al rapporto di lavoro. Non basta trasformare un medico convenzionato in un dipendente, né basta difendere la convenzione come se fosse, di per sé, la soluzione a ogni problema. Il punto vero è un altro: abbiamo costruito negli anni un sistema che non è stato programmato in modo coerente.

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La prima responsabilità: la programmazione

Prima ancora di parlare di contratti, bisognerebbe avere il coraggio di dire una cosa semplice: se oggi mancano medici, se interi settori faticano a trovare personale, se si prova a coprire ogni buco scaricando nuove funzioni sulla medicina generale, questo non è accaduto per caso. Non è una responsabilità dei medici. È il risultato di una programmazione formativa e organizzativa insufficiente, frammentata, spesso incapace di guardare oltre l’emergenza del momento.

Il nodo formativo resta il problema dei problemi. Si può discutere quanto si vuole di specializzazione, corso di formazione, dipendenza, convenzione, ruolo unico, Case della Comunità. Ma se i contingenti formativi non sono allineati ai fabbisogni reali del sistema, ogni riforma rischia di essere solo l’ennesima pezza su un vestito già strappato.

Finita la fase dei posti aggiuntivi, si è tornati sotto soglie che non garantiscono un adeguato ricambio. E allora si pretende di risolvere sul piano contrattuale ciò che prima è stato sbagliato sul piano programmatorio. È un errore di metodo. E gli errori di metodo, prima o poi, presentano il conto.

La falsa alternativa: dipendenza o convenzione

C’è poi un altro equivoco. La dipendenza viene spesso presentata come la soluzione moderna, ordinata, finalmente “pubblica” al problema della medicina generale. Ma la storia dovrebbe insegnare qualcosa.

In diversi ambiti della medicina convenzionata, negli anni, si è già transitati verso modelli più vicini al rapporto d’impiego o addirittura proprio al passaggio alla dipendenza. E dopo più di vent’anni, in molti casi, ci si è ritrovati di nuovo a fare i conti con la necessità di strumenti convenzionali, flessibili, professionalmente più compatibili con una professione che resta, nella sua natura, una professione intellettuale e liberale.

Il punto non è ideologico. Il punto è che molti medici non cercano soltanto “tutele” in astratto. Cercano anche autonomia, possibilità di organizzare il proprio lavoro, libertà professionale, compatibilità con percorsi diversi, possibilità di sviluppare competenze e attività ulteriori.

Il mondo del lavoro è cambiato. Le motivazioni professionali di oggi non sono quelle di trent’anni fa. Il concetto stesso di realizzazione professionale è diverso. Pensare di attrarre nuove generazioni con modelli rigidi, burocratici, fortemente vincolanti e scarsamente sostenibili significa non avere capito il tempo in cui ci troviamo. Scambiare qualche tutela formale con una perdita significativa di autonomia nell’organizzazione professionale non è necessariamente un affare. E molti medici, semplicemente, non lo considerano tale.

Il nodo vero? Il ruolo unico

Se vogliamo davvero discutere di una via d’uscita, allora bisogna avere il coraggio di affrontare il nodo centrale: il ruolo unico.

Il ruolo unico, così come oggi è stato costruito, non funziona.

L’idea stessa di ruolo unico è sbagliata in sé. Nella pratica, si è arrivati a pretendere che tutti facciano tutto, dentro lo stesso contenitore, con la stessa cornice contrattuale, spesso nella stessa giornata lavorativa e senza una reale sostenibilità.

Attività a scelta. Attività oraria. Ambulatori. Continuità assistenziale. Notti. Festivi. Reperibilità. Case della Comunità. AFT. Servizi.

Tutto insieme, tutto nello stesso calderone, divisi tra vecchi e nuovi, come se bastasse scrivere una norma o un accordo per rendere automaticamente sostenibile ciò che, nella realtà quotidiana, sostenibile non è. Ecco perché la discussione sul ruolo unico non può essere un tabù. Va rimesso in discussione, cancellato per ricostruire meglio.

Separare le scelte dalle ore

Una possibile strada, a mio avviso, è separare in modo più netto la parte a scelta dalla parte oraria.

I medici a scelta dovrebbero poter (e non dover) svolgere attività oraria, se lo desiderano, entro limiti realmente sostenibili, non per obbligo ideologico o per necessità di coprire buchi organizzativi, ma quando ciò sia compatibile con il proprio carico assistenziale, con il proprio massimale, con la propria organizzazione professionale e con la reale capacità di svolgere quelle ore. Non tutti potranno farlo. Non tutti vorranno farlo. E va bene così.

Le ore, invece, dovrebbero essere pubblicate autonomamente, con rapporti ottimali propri, con ulteriori correttivi dedicati alle necessità territoriali, tarati sui fabbisogni reali e sulle caratteristiche dei territori. Perché non è possibile continuare a trattare allo stesso modo il centro di una grande città, l’alta montagna, un’area interna, un territorio a bassa densità abitativa o una zona ad alta concentrazione di popolazione.

I bisogni sono diversi. Le distanze sono diverse. La densità abitativa è diversa. L’organizzazione deve essere diversa. Se si pubblicano le carenze con criteri indifferenziati, si produce inevitabilmente uno squilibrio: troppe risorse dove forse non servono in quella misura, troppo poche dove invece sarebbero essenziali.

Tariffe dignitose, non simboliche

C’è poi il tema economico, che non può essere trattato come un dettaglio. Se si vuole rendere attrattiva la parte oraria del ruolo unico, bisogna riconoscere tariffe dignitose. Tariffe da medico. Non compensi simbolici, non cifre che sembrano uscite da un’altra epoca, non attività complesse remunerate come se fossero prestazioni accessorie prive di responsabilità.

Se si vogliono coprire Case della Comunità, continuità assistenziale, servizi territoriali, attività organizzate, notturni, festivi, medicina penitenziaria, emergenza territoriale e funzioni a elevato impatto professionale, bisogna riconoscere che il lavoro medico ha un valore. Altrimenti non si sta facendo una riforma. Si sta solo cercando qualcuno che accetti di coprire un problema al minor costo possibile. E questo, alla lunga, non funziona.

Un sistema deve stare in piedi su tutte le gambe

Un altro errore è pensare di intervenire solo su un pezzo del sistema. L’assistenza primaria non è isolata dal resto. È collegata all’emergenza territoriale, alla medicina dei servizi, alla medicina penitenziaria, alle Case della Comunità, alle AFT, ai percorsi territoriali, ai rapporti con ospedale e specialistica.

Se si riforma solo una gamba del tavolo, ignorando tutte le altre, il tavolo non diventa più stabile. Si inclina. Servono rapporti ottimali anche per gli ambiti che oggi vengono troppo spesso lasciati in una zona grigia. Serve una visione armonica. La coperta è già corta. Se la si tira da una parte senza ripensare l’intero sistema, si scopre semplicemente un altro pezzo.

Una crisi può diventare occasione

La fase attuale è difficile. Ma proprio per questo potrebbe diventare un’occasione. Potrebbe essere l’occasione per rimettere mano, seriamente, a un modello che mostra limiti evidenti.

Serve il coraggio di abbandonare alcuni dogmi. Serve la lucidità di riconoscere gli errori di programmazione. Serve la disponibilità a costruire un assetto più sostenibile, più attrattivo, più coerente con il lavoro reale dei medici.

Non basta dire “dipendenza”. Non basta dire “convenzione”. Non basta dire “ruolo unico”. Bisogna chiedersi se il modello che stiamo costruendo sia in grado di funzionare davvero. Perché alla fine il punto è tutto qui: non serve una riforma che stia bene nei comunicati stampa. Serve una riforma che stia in piedi nella realtà.

Originariamente pubblicato il 18 maggio 2026 su Il Substack di Roberto Pieralli MD