Perché confrontare i sistemi di emergenza territoriale è metodologicamente complesso: un’analisi e riflessione tecnico-clinica e di risk management

La tentazione di confrontare l’efficacia e la qualità di due modelli di sistema di emergenza territoriale — uno dotato di medici e infermieri, l’altro privo di presidi medicalizzati — può apparire razionale, persino necessaria, in una stagione politica e amministrativa che rivendica efficienza, sostenibilità e dati oggettivi. Tuttavia, dal punto di vista clinico, epidemiologico e di gestione del rischio, tale confronto rischia di essere metodologicamente complesso e spesso scorretto oltre che scientificamente fuorviante.

La selezione dei dati: il bias dell’invisibile

Il primo limite fondamentale riguarda i dati non raccolti. Nella pratica clinica quotidiana, non tutti gli eventi critici sono tracciabili, e ancor meno lo sono quelli che non giungono in ospedale o che non trovano una codifica appropriata nel sistema informativo. I pazienti che:

• non vengono presi in carico nei tempi corretti,

• o non ricevono stabilizzazione adeguata sul territorio,

• o arrivano al Pronto Soccorso in condizioni peggiori rispetto a quelle con cui avrebbero potuto giungere, e quindi con problemi teoricamente evitabili o limitabili o prevenibili,

non vengono rappresentati nei database ufficiali, perché nessun sistema ha interesse – né struttura – per intercettare attivamente queste falle latenti. Si tratta di eventi che restano sotto traccia e che, per essere rilevati, necessiterebbero di sistemi di audit clinico, revisione anonima dei casi avversi e una cultura del rischio non punitiva, tutte condizioni oggi largamente assenti nel contesto dell’emergenza territoriale e in generale della sanità italiana.

Servirebbe una sorta di “sceriffo investigatore, di grande esperienza, con accesso illimitato e super partes”, che potesse entrare in ogni evento a rilevare il “non detto e non scritto”, misurarlo e confrontarlo.

La barriera della segnalazione: il paradosso del rischio giudiziario

Un altro elemento distorsivo è il conflitto tra segnalazione clinica e rischio legale. Chiedere agli operatori di campo di segnalare spontaneamente gli eventi critici o gli esiti peggiorativi legati all’assenza di un’equipe completa di medico e infermiere sul mezzo di soccorso significa esporli potenzialmente a procedimenti penali, cause risarcitorie o anche azioni disciplinari.

Nel sistema attuale, dove la cultura della sicurezza non è sufficientemente disgiunta da quella sanzionatoria, la trasparenza viene penalizzata. Nessun professionista ha interesse – né garanzie – a denunciare un intervento subottimale legato a carenze strutturali. Il risultato? La realtà clinica vissuta sul campo viene espunta dal discorso pubblico e dai report istituzionali. Ma gli operatori sanno cosa sarebbe meglio per il paziente soccorso.

Il mito dell’efficienza: tempi e numeri che non dicono tutto

La performance di un sistema di emergenza non si esaurisce in tempi di risposta o numero di interventi. Il parametro realmente significativo è la qualità della stabilizzazione preospedaliera, ovvero:

• il riconoscimento precoce e il trattamento appropriato dei quadri clinici tempo-dipendenti (STEMI, stroke, sepsi, politrauma),

• l’avvio tempestivo delle terapie (analgesia, fluidoterapia, trattamento avanzato delle vie aeree, stabilizzazione emodinamica, trasfusione etc…),

• la capacità di anticipare manovre invasive o trattamenti che, se differiti all’arrivo in ospedale, comporterebbero ritardi clinicamente significativi e peggioramento della prognosi.

Un sistema privo di medico è strutturalmente incapace di erogare interventi di alto livello in modo tempestivo e soprattutto specificamente e sartorialmente cuciti su quello specifico soggetto soccorso. I pazienti possono arrivare in ospedale, certo, ma non è irrilevante come vi arrivano: emodinamicamente instabili, con saturazioni compromesse, in ritardo sulla finestra terapeutica, con presidi ponte e necessità di scaricare altre azioni sull’equipe intraospedaliera che si trova un malato maggiormente compromesso da stabilizzare. Il concetto di “sopravvivenza” non basta, deve essere accompagnato da quello di stabilizzazione di qualità.

Letteratura internazionale: la superiorità dei sistemi “physician-based”

Le revisioni sistematiche disponibili (si veda ad esempio l’analisi Cochrane e le metanalisi su PubMed relative ai sistemi EMS in Germania, Francia, Norvegia e Giappone) convergono su un dato robusto: laddove l’intervento territoriale è effettuato da team medico-infermieristici, la mortalità si riduce nei casi tempo-dipendenti e si riducono le complicanze post-ospedaliere.

Anche l’outcome a medio termine (distanza terapeutica, durata del ricovero, complicanze iatrogene) è migliore nei sistemi dove il medico è già presente nella fase preospedaliera. Questo è tanto più vero in aree geograficamente svantaggiate, come le zone montane o rurali, dove l’accesso all’ospedale è ritardato per fattori orografici e l’unico presidio avanzato possibile è proprio il mezzo di soccorso medicalizzato.

L’impatto sistemico: dal pronto soccorso al ricovero

Un’ultima dimensione trascurata è quella della ricaduta a valle sull’intero sistema sanitario. Se la fase preospedaliera non riesce a stabilizzare in modo efficace, il paziente: arriverà in condizioni peggiori al Pronto Soccorso, richiederà più tempo e risorse diagnostiche, sarà più facilmente avviato a ricovero, e avrà una degenza ospedaliera più lunga.

Paradossalmente, quindi, un sistema “snello” e a minor costo in emergenza territoriale genera un carico più gravoso su ospedali e DEA, peggiorando il congestionamento e aumentando i costi complessivi di sistema. La mancata stabilizzazione precoce non è una riduzione dei costi, ma solo uno spostamento del problema in un punto più costoso e critico del percorso di cura.

Conclusione: oltre il dato grezzo, verso indicatori di processo e qualità reale

La valutazione dei sistemi di emergenza non può essere affidata solo ai numeri aggregati di risposte, codici, o “tempo medio di arrivo”. Serve una metrica più sofisticata, centrata su: indicatori clinici di processo (tempo alla terapia, qualità del trattamento sul territorio), outcome significativi finali ma anche intermedi (sopravvivenza neurologica, complicanze evitate), audit clinico interno protetto e totalmente depenalizzato.

Fino ad allora, confrontare un sistema con medici e uno senza medici in Italia è un confronto tra un sistema curativo e un sistema palliativo preospedaliero, dove il secondo si limita a “portare pazienti da A a B con qualche manovra tampone” senza reale capacità di incidere sull’interezza dell’outcome clinico e agendo su questo solo in modo parziale e spesso nemmeno misurato.

Il nostro dovere, come professionisti, è non accettare letture semplificate o dati di comodo. Un sistema che non salva meglio di un altro non è un buon sistema, anche se costa meno.

Originariamente pubblicato il 18 luglio 2025 su Il Substack di Roberto Pieralli MD