Quando togli i “casi semplici” dal Pronto soccorso, rischi di togliere anche il futuro alla Medicina d’Emergenza

C’è una frase, nel ragionamento di un collega che ascoltavo in un post l’altro giorno, Rick Pescatore su Emergency Medicine News, che dovrebbe farci fermare tutti: la battaglia per l’anima della Medicina d’Emergenza. Non è un’espressione retorica. È esattamente il punto.

Negli Stati Uniti, un recente esperimento condotto in un grande centro accademico del Midwest risuona in qualcosa che stiamo vedendo qua da noi: pazienti a bassa complessità vengono “deviati” dal Pronto soccorso verso ambulatori di tipo territoriale, anche se in una prima fase curiosamente gestiti o comunque sostenuti da personale dello stesso Dipartimento di Emergenza. Più di tremila pazienti reindirizzati. Grande investimento organizzativo. Grande cambiamento di flusso. Grande narrazione di sistema.

Il risultato? Nessuna riduzione significativa dei pazienti che abbandonano il Pronto soccorso senza essere visitati. Nessun miglioramento sostanziale dei tempi di attraversamento del Pronto soccorso. Nessuna modifica rilevante degli esiti.

Molto rumore, molte risorse, molta ingegneria organizzativa. Ma il sistema, nel suo cuore clinico, non migliora davvero. Ed è qui che il parallelismo e la riflessione con ciò che sta avvenendo in Emilia-Romagna diventa quasi inevitabile.

Il modello dei CAU, e in prospettiva l’integrazione con il modello delle AFT e delle Case della Comunità, nasce e viene raccontato con una promessa apparentemente semplice: togliere dal Pronto soccorso i codici minori, i pazienti a bassa complessità, le urgenze non gravi. Alleggerire il sistema. Lasciare al Pronto soccorso “i veri casi urgenti”. Ridurre l’affollamento. Rendere tutto più appropriato.

Sulla carta, sembra una logica quasi incontestabile. Chi potrebbe essere contrario all’appropriatezza? Chi potrebbe difendere l’idea che il Pronto soccorso debba essere invaso da problemi minori? Il problema è che la sanità reale non funziona per slogan. E soprattutto non funziona se si confonde l’appropriatezza clinica con la sottrazione amministrativa dei pazienti.

Un conto è costruire percorsi intelligenti, integrati, sicuri, capaci di orientare davvero il cittadino nel luogo più adeguato. Un altro conto è usare la bassa complessità come materiale da spostare, come se fosse un peso morto, come se quei pazienti fossero solo un disturbo statistico da rimuovere dai report del Pronto soccorso.

Perché i pazienti a bassa complessità non sono sempre pazienti banali. Sono spesso pazienti indifferenziati. Sono persone che arrivano con sintomi iniziali, sfumati, imperfetti, a volte apparentemente innocui. Sono dolori toracici che forse non sono infarti, ma che devi saper riconoscere. Sono dolori addominali che forse sono gastroenteriti, ma che potrebbero non esserlo. Sono febbri, vertigini, dispnee lievi, malesseri, cadute, cefalee, sintomi neurologici transitori, fragilità sociali e cliniche che non entrano pulitamente in una casella.

La Medicina d’Emergenza non nasce alla sua origine solo per trattare l’arresto cardiaco, il politrauma o lo shock settico conclamato. Nasce per governare l’incertezza. Per distinguere ciò che è davvero banale da ciò che banale sembra soltanto. Per tenere insieme velocità, rischio, diagnosi differenziale, priorità, organizzazione e responsabilità.

E questa competenza non si impara solo sui casi gravissimi. Si impara anche, e forse soprattutto, nella massa dei casi apparentemente minori.

È qui che il ragionamento che faceva Rick diventa prezioso anche per noi. Durante la pandemia, la caduta degli accessi in Pronto soccorso, trainata in larga parte dalla scomparsa dei casi a minore complessità, ha mostrato una verità scomoda: quei pazienti non sono un accessorio. Sono parte dell’ecosistema. Tengono in piedi volumi, economie, competenze, turni, casistica, abitudine al ragionamento clinico rapido. Tengono accese le luci del sistema, non solo in senso contabile ma anche culturale. E in America, anche i posti di lavoro dei medici di PS.

Se togli sistematicamente dal Pronto soccorso una quota crescente di casistica, non stai solo “alleggerendo”. Stai cambiando la natura del luogo. Stai trasformando il Pronto soccorso in un reparto sempre più ristretto, sempre più schiacciato sull’alta intensità, sempre più dipendente dai ricoveri, dal boarding e dalla disponibilità di posti letto ospedalieri. E se il volume cala, prima o poi qualcuno dirà che servono meno medici, meno turni, meno organici, meno strutture, meno reti formative.

Questo è il boomerang.

Prima si dice: togliamo i casi minori per aiutare il Pronto soccorso. Poi si osserva: il Pronto soccorso ha meno accessi. Poi si conclude: allora servono meno risorse. Poi si riduce la dotazione. Poi peggiorano i tempi per i casi complessi, perché il problema vero non era solo l’ingresso, ma l’uscita, i posti letto, l’organizzazione ospedaliera, la presa in carico, il boarding. Poi si dice che il Pronto soccorso non funziona. E si ricomincia da capo.

Ma il danno più grave è forse quello meno visibile: il danno formativo.

La formazione dei medici in Medicina d’Emergenza si costruisce sulla casistica. Sulla ripetizione intelligente. Sull’esposizione a presentazioni diverse dello stesso problema. Sulla capacità di vedere cento dolori toracici per capire quale, tra quei cento, è quello che non devi perdere. Sulla capacità di visitare pazienti a bassa, media e alta complessità dentro un contesto unico, dove il medico impara non solo la tecnica, ma il giudizio.

Se si svuota il Pronto soccorso della bassa complessità, si indebolisce anche il laboratorio formativo della Medicina d’Emergenza. Si crea una generazione di medici esposta sempre meno alla fisiologia dell’urgenza indifferenziata e sempre più a una selezione artificiale di casi. Il rischio è paradossale: formare professionisti teoricamente destinati all’emergenza, ma privati di una parte fondamentale dell’esperienza necessaria per riconoscere l’emergenza quando non si presenta ancora con il volto dell’emergenza. È un vulnus culturale enorme.

E questo vale anche per il territorio. Se CAU e AFT diventano semplicemente valvole di sfogo, senza una vera integrazione clinica, senza criteri chiari, senza connessione con la rete dell’emergenza, senza percorsi di ritorno rapidi e sicuri verso il Pronto soccorso, allora non stiamo costruendo appropriatezza. Stiamo costruendo frammentazione e silos scollegati.

La domanda vera non è: quanti codici bianchi o verdi abbiamo tolto dal Pronto soccorso? La domanda vera è: quei cittadini sono stati presi in carico meglio? Hanno avuto diagnosi più tempestive? Gli esiti sono migliorati? Il Pronto soccorso ha lavorato meglio sui casi gravi? I tempi dei pazienti complessi si sono ridotti? Il personale ha più strumenti o solo meno volume? La rete formativa è più forte o più povera? I giovani medici imparano di più o di meno? Il sistema è più sicuro o semplicemente più elegante nei grafici?

Perché una sanità può anche produrre indicatori apparentemente positivi mentre impoverisce sé stessa. Può ridurre gli accessi al Pronto soccorso e, nello stesso tempo, ridurre la capacità del Pronto soccorso di essere scuola, presidio, filtro clinico, luogo di competenza e sicurezza. Può spostare pazienti e chiamarlo innovazione, aprire ambulatori e chiamarlo riforma, togliere complessità apparente e creare fragilità reale.

Il punto non è difendere il Pronto soccorso come contenitore universale di qualunque problema. Sarebbe una caricatura. Il punto è difendere la Medicina d’Emergenza, ma anche la Medicina Generale, come disciplina dell’incertezza, della selezione del rischio, della risposta rapida, della formazione sul campo. E difendere il cittadino dall’idea che l’appropriatezza possa essere ridotta a un cambio di porta d’ingresso.

I CAU possono avere un ruolo. Le AFT possono avere un ruolo. La medicina territoriale deve avere un ruolo. Ma quel ruolo non può essere costruito contro il Pronto soccorso, né sulle sue spalle, né sottraendo casistica, risorse e cultura alla Medicina d’Emergenza. Deve essere costruito con il Pronto soccorso, dentro una rete clinica vera, con standard, responsabilità, percorsi, audit, indicatori di esito e non solo contabilità degli accessi.

Altrimenti il rischio è quello descritto da Rick, una grande battaglia per l’anima della Medicina d’Emergenza, combattuta usando come pretesto i pazienti meno gravi, ma con conseguenze che ricadono su tutti.

Quando si indebolisce la formazione dei medici dell’emergenza da un lato e si trasla senza formazione sugli aspiranti medici di medicina generale dall’altro, in modo scollegato, il conto non arriva subito. Arriva tra dieci anni, ma arriverà.

Arriva quando mancano professionisti capaci di gestire l’incertezza e quando il sistema ha perso casistica, cultura, attrattività e competenze e capiremo che nel tentativo di togliere dal Pronto soccorso ciò che sembrava semplice, abbiamo tolto anche una parte essenziale di ciò che dovrebbe rendere la Medicina d’Emergenza una disciplina. E a quel punto non basterà aprire un nuovo ambulatorio per ricostruirla.

Originariamente pubblicato il 23 giugno 2026 su Il Substack di Roberto Pieralli MD